Motricidad Orofacial

¿Qué es la motricidad orofacial?

La motricidad orofacial es la disciplina que se dedica a los problemas de la respiración, masticación, deglución y habla, este ultimo ligado a esta área cuando no esta comprometido el lenguaje. Estudia el sistema estomatognático y los órganos fonoarticulares, el sistema estomatognático esta relacionado con el desarrollo y la profilaxis de las estructuras bucales que son 2: la estática o pasiva y la dinámica o activa.Entendemos por órganos fonoarticulatorios a todos aquellos órganos que nos permitan realizar las acciones de masticar, hablar, deglutir y respirar; estos órganos son los labios, la lengua, los dientes y el paladar duro y blando. El área de motricidad orofacial se ocupa de la estructura dinámica que es la unidad neuromuscular, que moviliza las partes estáticas.

Algunas  estructuras señaladas anteriormente e importante de definir :

• Habla:  Es la articulación de varios órganos que permite la emisión del sonido. Entre estos órganos encontramos a la faringe, la laringe, el paladar duro y el paladar blando,  las mejillas, los labios y las fosas nasales.

• Deglución: Es una acción motora involuntaria en la que actúan músculos del aparato gastrointestinal y de la respiración. El  objetivo es  transportar el bolo alimenticio de la cavidad bucal hasta el estómago.

• Masticación: Corresponde al proceso de morder, triturar y cortar el alimento para convertir dicho alimento es unidades mas fraccionadas y así facilitar la deglusión y digestión.

• Succión: Es un reflejo que comienza en el 5° mes de vida intrauterina y su desarrollo se completa en la trigésimosegunda semana de gestación. Esta función no solo destaca por la transferencia de leche desde los senos mamarios al lactante, sino también porque ayuda al desarrollo de algunos músculos masticatorios, incluyendo el equilibrio entre estas estructuras.

• Respiración: Este proceso se presenta después del nacimiento y es vital, ya que se encarga de proporcionarnos el intercambio gaseoso entre el aire ambiental y nuestros pulmones. Es frecuente encontrar en niños un patrón respiratorio nasobucal, que también se puede denominar mixto.

Rol del Fonoaudiólogo

• El fonoaudiólogo en el área de motricidad orofacial atiende patologías como accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, pacientes con enfermedades neurológicas degenerativas y disfagia.
• Su rol es el estudio/investigación, prevención, evaluación, diagnostico, desarrollo, perfeccionamiento, mejoramiento y la rehabilitación de los aspectos estructurales y funcionales de las regiones orofacial y cervical.
• Su campo laboral se encuentra en hospitales y en clínicas particulares, atiende  desde bebes hasta personas mayores (tercera edad), que hayan sufrido un traumatismo o tengan algún problema en su motricidad orofacial.
• El fonoaudiólogo especializado en la motricidad orofacial puede tener una formación complementaria en el habla, lenguaje o higiene dental, que tengan relación en la práctica de la Motricidad Orofacial.
                                                       

   Patologías que atiende

Existen muchas causas que pueden afectar a cualquera de los ámbitos que vimos anteriormente. A continuación nombraremos algunos y los mas importantes.

Fisura labio-palatina: 

Es un defecto que ocurre cuando se está desarrollando el paladar, en el cual ambas crestas palatinas no alcanzan a desarrollarse con normalidad y no logran fusionarse. Lo que deja una comunicación  con la cavidad nasal.

En la mayoría de los casos el labio leporino y paladar hendido es una condición heredada. Realmente no hay nada pueden hacer los padres en estos casos para impedir la formación de sus bebés labio leporino y el paladar. Sin embargo, existen pasos que una mujer puede tomar para reducir el riesgo de tener un bebé con un defecto de nacimiento como labio leporino y el paladar.

Preconcepción y Cuidado Prenatal

El ácido fólico es una vitamina b que se cree que desempeñan un papel en el desarrollo del cerebro fetal y de la médula espinal, especialmente durante el primer trimestre de embarazo. De hecho el ácido fólico es necesario incluso antes de que una mujer es consciente de su embarazo.

El Departamento de salud recomienda a que todas las mujeres toman un suplemento diario de 0.4 mg de ácido fólico antes de que concebir y durante las primeras 12 semanas de embarazo.

Evitar:

• Medicamentos anticonvulsivos: Estos  aumentan el riesgo de fisuras labios y paladares.
• Exposicion humo del tabaco dado que algunos genes son susceptibles a este y pueden llevar a la formación de la fisura labial.
• Exponerse a rayos x
• Drogas 

Estadistica:

Las fisuras en chile tienen una incidencia de aproximadamente 1/620 recien nacidos vivos. Incluyendo todas las fisuras:
75 % son niños con fisuras labio palatinas totales unilaterales.

15 % son niños con fisuras labio-palatinas totales bilaterales.

10 % son niños con lesiones parciales (defectos menos graves).

Los problemas fundamentales a considerar

Por constituir elementos asociados con el  desarrollo general, social y cognitivo de los pacientes fisurados, son:

•  A nivel otorrinolaringológico: hipoacusia, otitis media con efusión (OME) y alteraciones del desarrollo del lenguaje; siendo las secuelas más comunes otitis medida crónica(OMC) con o sin  colesteatoma y otopatía adhesiva(OA).

• A nivel fonoaudiológico: Retraso del lenguaje, alteraciones del habla y la voz asociadas a insuficiencia velofaríngea, la que habitualmente se traduce en  hipernasalidad, consonantes orales débiles y articulaciones compensatorias.4

•  A nivel de estructuras faciales: La falta de fusión de los procesos, lo que requiere corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares y posicionando philtrum y columela.

•  A nivel de estructuras dentarias: Hipoplasias de esmalte y mal posiciones de los dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo de caries.

•  A nivel psicológico: Es importante lograr la adaptación, satisfacción y bienestar interno el paciente. 

Recuperacion

El éxito de los resultados dependerá de la experiencia del equipo multiprofesional, planificación, investigación y seguimiento metódico de los casos, auditoría de los tratamientos y capacitación constante, independiente de la labor asistencial.

Anomalias del complejo maxilofacial

Se entiende como cualquier irregularidad  o malformación que afecte a los huesos del complejo maxilofacial. 

Encontramos

• Trastornos temporo mandibulares 
• Bruxismo
• Alteraciones linguales 
• Respiracion oral
• Deglucion atipica

Las cuales van a encontrarse estrechamente relacionadas con la incorrecta ejecucion de algunas tareas  que son vitales como :

• Degluciòn 
• Masticacion
• Respiracion

 Articulación temporomandibular

Es una articulación pequeña por medio de la cual la mandíbula se articula con el cráneo. Esta importante estructura se ve usualmente afectada cuando existen problemas en el crecimiento de los maxilares y/ o también cuando hay desordenes o desarmonias entre los órganos dentarios; razón esta que podría desencadenar dolores a este nivel e incluso dolores faciales.

Bruxismo

Bruxismo es el término con el que se conoce el rechinar de dientes, ya sea durante el día o mientras se duerme. Se produce cuando se aprietan fuertemente los dientes superiores con los inferiores y además se mueven de atrás a adelante y viceversa, generalmente de forma inconsciente.

Aunque algunas personas no presentan síntomas, el bruxismo puede llegar a causar:

• Dolor mandibular, de oído y mandibular.
• Problemas en la articulación temporomandibular.
• Dolor de cabeza.
• Ansiedad.
• Tensión.
• Sensibilidad dental al frío, el calor y los alimentos dulces.
• Insomnio.

Las causas del bruxismo no se conocen suficientemente, aunque se considera que el factor desencadenante más importante es el estrés, aunque hay otros que pueden contribuir a su parición:

Alineación inadecuada de los dientes.

La alimentación.

La postura.

Los hábitos de sueño

¿Qué hace el fonoaudiólogo cuando le llega a la consulta un paciente con bruxismo?

• Diagnóstico
• Pautas
• Tratamiento

Elementos sobre los que se observa, indaga y registra:

La postura

La articulación de las palabras (normal-cerrada-exagerada)

Análisis acústico subjetivo de la voz  (si hay nasalidad, tensión…..

Hábitos: Sueño. Ingesta. Si come chicle Mordisqueo de objetos o de partes de su propio cuerpo

ETAPA DIAGNOSTICA

Se realiza una anamnesis tanto para recolectar datos como para observar al paciente en el habla espontánea

• A la palpación y observación directa:
• El tono de los músculos masticatorios  está aumentado
• La lengua está hipotónica en la punta, hipertónica en la base y con los bordes laterales indentados
• Dinámica articulatoria (hay ruidos)
• El hueso Hioides está elevado o hay poca excursión de la laringe
•  Presencia de facetas de desgaste, ausencia de piezas o rotura de las mismas

Puntos dolorosos:

• En la zona de inserción del tendón del Temporal
• Músculos masticatorios
• En la zona periauricular
• En la base de la lengua
• En cintura escapular y cuello

Abordaje Terapéutico

• Se trabaja la respiración (habiendo descartado o tratado patologías obstructivas con ORL y/o Alergista); siempre estimulando la sensopercepción  de la parrilla costal
• La postura como uno de los ejes fundamentales del tratamiento sin descuidar el tono muscular
• Se realizan movilizaciones de cabeza (pasiva y activa)
• Se le proporcionan ejercicios para descender Hiodes, aumentando la excursión laríngea y fortaleciendo el músculo Cricofaríngeo o Esfínter Esofágico Superior
• Masajes y tracciones manuales para disipar tensiones musculares y estimular la sensopercepción.

Anquiloglosia: 

J. Philip Sapp,Lewis R. Eversole,George P. WysockiLa concluyeron que  anquiloglosia, o lengua fija, es una anomalía del desarrollo caracterizada por un frenillo lingual anormalmente corto y situado en la parte anterior que origina una restricción intensa de los movimientos de la lengua y alteración en el habla. El frenillo lingual anormal une, a veces, la punta de la lengua a la encía lingual anterior , sometiendo a tensión el tejido gingival y produciendo enfermedad gingival  y periodontal localizada en la región de la inserción del frenillo. La anquiloglosia se trata con éxito mediante reinserción quirúrgica del frenillo lingual.

¿Qué es el frenillo sublingual?

El frenillo sublingual se define como una membrana mucosa situada bajo la lengua. Si dificulta o impide el movimiento normal de ésta, se dice que hay Anquiloglosia o frenillo sublingual corto.

El frenillo sublingual se halla en la cara posterior de la lengua. Forma parte la mucosa oral y se halla poco vascularizado e inervado, por lo que si es necesario cortarlo ofrece poca resistencia, apenas sangra y no duele.

El frenillo puede ser flexible o inflexible, de tejido blando o fibroso, largo o corto, lo que influirá en el grado de restricción de los movimientos linguales. Asimismo, el punto de inserción del frenillo en la lengua puede variar considerablemente (posterior o anterior).

Prevención de la Anquiloglosia

¿se puede prevenir?

• No hay manera de prevenir anquiloglosia. Es algo que puede ser superado. Si usted tiene antecedentes familiares de anquiloglosia y está preocupado por su bebé tenerlo, informe a su médico. Su médico le puede aconsejar sobre el tratamiento de la anquiloglosia.

La mejor prevención es tener la lengua controlados periódicamente por los profesionales médicos y dentales para determinar si el niño está en riesgo de cualquier actividad compensatorios potenciales

¿Cómo se diagnostica la Anquiloglosia?

Hay que evaluar el grado de movilidad de la lengua, incluida la capacidad de la misma para extenderse más allá del labio inferior, elevarse hasta el paladar estando la boca bien abierta y efectuar movimientos transversales de una comisura de la boca a la otra sin necesidad de deformarse (lateralización). La elevación parece ser el movimiento lingual que más influye en la lactancia, por lo que debería pesar más que los demás parámetros a la hora de evaluar la Anquiloglosia.

Hay varios tipos o grados de Anquiloglosia las cuales son:  

Frenillos anteriores

Tipo 1: la lengua tiene forma de corazón y presenta una funcionalidad muy restringida. El frenillo, que se inserta en la punta de la lengua, se observa a simple vista.

Tipo 2: el frenillo se inserta más atrás que en el tipo 1, a una distancia de entre 2 y 4 mm respecto de la punta de la lengua. También puede restringir considerablemente la elevación y extensión de la lengua, que se presenta plana o ligeramente combada.

Frenillos posteriores

Tipo 3: este tipo de frenillo podría definirse como una combinación de los tipos 2 y 4, puesto que existe una pequeña membrana visible en la cara posterior de la lengua pero también un anclaje submucoso, por lo que no basta con seccionar la membrana para liberar la lengua del suelo de la boca. Este tipo de frenillo puede resultar difícil de observar a simple vista, pero basta pasar un dedo de lado a lado bajo la lengua en reposo del bebé para advertir su presencia. La lengua puede presentar un aspecto normal y realizar el movimiento de extensión con relativa facilidad, pero al hacerlo se combará por la periferia y se deprimirá en el centro, y el bebé no podrá elevarla hasta tocar el paladar con la boca totalmente abierta. En función del grosor y fibrosidad del componente submucoso, la lengua también puede presentar un aspecto apelotonado y compacto.

Tipo 4 o frenillo oculto: el frenillo como tal no se aprecia a simple vista, ya que se halla oculto bajo una capa de tejido mucoso, y restringe casi totalmente la movilidad de la lengua, por lo que ésta se halla muy anclada al suelo de la boca y puede presentar un aspecto compacto. El movimiento de la lengua suele ser asimétrico. A menudo, se aprecia un paladar ojival o estrecho, consecuencia directa de la escasa movilidad de la lengua.

Dificultades

El frenillo lingual corto, en algunos casos, dificulta la elevación normal de la punta de la lengua para la pronunciación de los sonidos /t/, /d/, /n/, /l/, /t/ y /dz/. No obstante, los niños se adaptan con facilidad a este problema y su pronunciación es aceptable. La liberación quirúrgica de esta restricción facilita la pronunciación de ciertas consonantes en la locación donde se articulan.3

Está indicada la recesión quirúrgica del frenillo lingual anómalo cuando interfiere en la correcta alimentación del lactante. En los niños mayores, el tratamiento se recomienda solo cuando las condiciones locales lo justifican:

1.     Fonación deficiente.

2.     Diastema entre los incisivos centrales inferiores debido al frenillo.

3.     Irritación del frenillo lingual y ulceración.8

4.     En alteraciones periodontales.2

5.     Tanto en la función de la autoclisis de la lengua, como sobre el crecimiento evolutivo normal de la mandíbula

Lactancia

Para que la lactancia materna sea efectiva la lengua tiene que realizar cuatro movimientos. Si el frenillo es demasiado corto, éstos pueden verse afectados:

• Extensión: sacar la lengua hasta cubrir la encía inferior, manteniéndola en esta postura mientras dura la toma.
• Elevación: alzar la lengua en dirección al paladar para comprimir la aerola mamaria y exprimir-ordeñar el pecho.
• Lateralización: poder mover la lengua a ambos lados de la boca.
• Peristaltismo: movimiento coordinado ondulante que permite la correcta deglución de la leche.

Que hacer si se presentan problemas en la lactancia 

Dependerá de cada familia. Algunas decidirán rápidamente realizar una intervención quirúrgica (frenotomía o frenuloplastia) para solucionar las dificultades con la lactancia y prevenir posibles problemas futuros, mientras que otras preferirán no intervenir y buscar alternativas. También habrá quienes prefieran probar medidas paliativas antes de decidirse por una intervención quirúrgica.

Remoción

La remoción del frenillo lingual se indica cuando interfiere en la funcionalidad de la lengua, dificultando el movimiento y la articulación de palabras (lengua presa).

Algunas veces la anquiloglosia no causa problemas y no es necesario realizar ninguna intervención. Sin embargo, si causa problemas con la lactancia, por lo que hoy en día se recomienda tratamiento.